以下为食品经营仅销售预包装食品备案申请表模板，适用于仅销售预包装食品的经营者办理备案使用。请根据当地市场监督管理部门最新要求及实际经营情况如实填写、打印并提交。

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食品经营仅销售预包装食品备案申请表

一、申请人基本信息

| 项目 | 填写内容 |
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| 经营者名称 | |
| 统一社会信用代码 | |
| 法定代表人/负责人 | |
| 住所 | |
| 经营场所 | |
| 联系电话 | |
| 备案类型 | 仅销售预包装食品 |

二、经营项目及方式

| 项目 | 填写内容 |
| --- | --- |
| 经营项目 | 预包装食品销售（不含冷藏冷冻食品/含冷藏冷冻食品，按实际情况勾选或填写） |
| 经营方式 | 实体门店销售 / 网络销售 / 自动售货 / 其他 |
| 是否通过网络经营 | 是 □ 否 □ |
| 网络经营平台名称及网址 | |
| 是否含冷藏冷冻食品 | 是 □ 否 □ |

三、食品安全管理人员及制度

| 项目 | 填写内容 |
| --- | --- |
| 食品安全管理人员姓名 | |
| 联系电话 | |
| 是否建立食品安全管理制度 | 是 □ 否 □ |
| 制度清单 | 1. 从业人员健康管理制度；2. 进货查验记录制度；3. 食品贮存管理制度；4. 不合格食品处置制度；5. 食品安全事故应急处置制度；6. 其他： |

四、经营场所及设施设备

| 项目 | 填写内容 |
| --- | --- |
| 经营场所面积（㎡） | |
| 仓储场所地址 | |
| 主要设施设备 | 货架、冷藏/冷冻设备、温湿度计、防虫防鼠设施等（据实填写） |
| 场所使用证明 | 自有 □ 租赁 □ 其他 □（附相关证明） |

五、承诺声明

本单位（本人）承诺：

1. 所填报内容真实、准确、完整，如有虚假愿承担相应法律责任。
2. 严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等法律法规，依法经营仅销售预包装食品。
3. 建立并落实食品安全管理制度，保证食品来源合法、质量安全。
4. 经营条件发生变化或不再符合备案要求时，及时向备案机关报告并办理变更或注销。

经营者（签字/盖章）：

日期：_年月_日

六、备案机关意见

| 项目 | 填写内容 |
| --- | --- |
| 经办人 | |
| 审核意见 | |
| 备案日期 | |
| 备案编号 | |

备案机关（盖章）

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填写说明

1. 本表适用于仅销售预包装食品（含非冷藏冷冻及冷藏冷冻预包装食品），不适用散装食品、特殊食品、婴幼儿配方食品等需许可或特殊备案情形。
2. 请使用黑色或蓝黑色墨水笔填写，个别内容可根据实际情况另附页说明。
3. 网络经营需另行提供平台店铺截图或网址信息。
4. 具体表单格式、是否需提交照片/平面图/身份证明等，请以当地市场监管部门最新办事指南为准。
5. 本模板仅供制作填空参照，不可代替真实提供的备案申请材料。